Dysplasie femoro patellaire : Traitement

La rotule fait partie du mécanisme extenseur du genou (muscle quadriceps) et a pour fonction d’augmenter la force et de réduire la friction du muscle quadriceps au niveau du genou. La rotule s’articule avec l’extrémité du fémur dans une disposition à rainure et languette. La rainure à l’extrémité du fémur s’appelle la trochlée fémorale. L’articulation de la languette entre la rotule et la trochlée fémorale est affectée par un certain nombre de facteurs, dont la combinaison peut entraîner des problèmes avec la rotule fémorale. Dans ses formes les plus douces, le défaut d’alignement patellofémoral peut provoquer des douleurs à l’avant du genou (douleur antérieure du genou) et, par la suite, une arthrite fémoro-patellaire et, dans ses formes les plus graves, provoque la dislocation de la rotule.

Les causes de la luxation rotulienne

Comme mentionné ci-dessus, un certain nombre de facteurs affectent la relation entre la rotule et la trochlée fémorale. Un problème avec un ou plusieurs de ces facteurs peut causer la malformation et la luxation de la rotule. Ces facteurs comprennent:

  1. Dysplasie trochléaire La dysplasie de Trochlear se rapporte à l’anatomie de la trochlée fémorale. Dans une situation normale, la trochlée forme un sillon profond de profondeur constante. Une fois que la rotule est engagée dans cette rainure, il est extrêmement difficile de la déloger. Dans la dysplasie de Trochlear, le sillon est trop peu profond, particulièrement élevé dans la rainure, auquel cas la trochlée ne maintient pas suffisamment la rotule avant pour que le genou soit en flexion profonde. Cela laisse la rotule vulnérable à la luxation précoce dans l’arc de flexion du genou, qui est la position dans laquelle le pied heurte le sol lors de la course.
  2. Patella Alta. La patella alta signifie que la rotule est trop haute par rapport à la trochlée fémorale. De ce fait, la rotule n’engage pas correctement la rainure de la trochlée avant pour que le genou ne soit pas en flexion plus profonde. Comme avec la dysplasie Trochlear, la patella alta laisse la rotule vulnérable à la luxation au début de l’arc de flexion. Une combinaison de dysplasie de la rotule alta et de la trichlée est extrêmement puissante et est associée à un risque élevé de luxation patellaire récurrente.
  3. Insuffisance médiale de ligament fémoro-patellaire. Le ligament fémoro-rotulien médial stoppe la dislocation de la rotule dans les 20 premiers degrés de l’arc de flexion et est donc particulièrement important chez les sujets atteints de dysplasie de la rotule et / ou de la trachlée. Une luxation patellofémorale traumatique se traduit généralement par une rupture du ligament fémoro-rotulien médial. Cela ne guérit généralement pas bien et entraîne un risque accru de luxations supplémentaires, en particulier chez les patients présentant une dysplasie de la rotule et / ou de la trochlée.
  4. Augmentation de l’angle des quadriceps. L’angle du quadriceps fait référence à l’angle de divergence entre la ligne de traction du quadriceps et la ligne de traction du ligament rotulien. Plus cet angle est grand, plus le muscle quadriceps sera difficile à utiliser lorsqu’il se contractera.

D’autres facteurs affectent l’instabilité fémoro-patellaire, mais les quatre facteurs décrits ci-dessus sont essentiels pour le traitement et la prise de décision chirurgicale.

Chirurgie de l’instabilité fémoro-patellaire

Par le passé, tous les individus présentant une instabilité fémoro-patellaire ont subi une intervention chirurgicale similaire, quels que soient les problèmes anatomiques à l’origine de la luxation de la rotule. L’approche de pointe de l’instabilité fémoro-patellaire consiste à mesurer avec précision les effets des quatre facteurs décrits ci-dessus et à les corriger si nécessaire. Ces facteurs sont évalués à l’aide d’un examen clinique et d’une radiographie, d’un scanner et d’une IRM. Le traitement chirurgical peut alors être individualisé pour corriger les déficiences anatomiques spécifiques de chacun. Cela implique souvent de corriger deux ou trois facteurs à la fois. Exemples de chirurgie fémoro-patellaire:

  1. Reconstruction médiale du ligament fémoro-patellaire. Dans une reconstruction MPFL, le tendon de Gracilis est récolté à l’arrière de la jambe par une petite incision sur le tibia. Le tendon gracilis est doublé et fixé sur les tunnels osseux de la rotule et du fémur. La greffe est tendue afin que la rotule ne puisse plus se luxer mais ne soit pas trop serré contre le fémur.
  2. Ostéotomie de la tubérosité tibiale. Une ostéotomie de tubérosité tibiale est réalisée pour traiter la rotule alta et / ou un angle accru du quadriceps. Le ligament rotulien s’étend de la rotule au sommet du tibia. La patella Alta est traitée en déplaçant la fixation osseuse du ligament rotulien sur le tibia distalement (vers le bas) et en augmentant l’angle du quadriceps en déplaçant l’attachement osseux du ligament rotulien vers l’intérieur. Une combinaison de patella alta avec un angle de coupe accru est traitée en déplaçant l’attachement osseux vers le bas et le milieu.
Fig 1. Patella Alta. Fig 2. Corrigé par
ostéotomie distale.
  1. Trochleaplasty. Une trochleaplastie est une procédure large et très invasive qui consiste à approfondir une trochlée fémorale peu profonde. La seule indication d’une trochleaplastie est la luxation récidivante de la rotule lorsque le seul problème identifiable au genou est la trochlée. Dans la plupart des cas, la dysplasie trochléaire sera associée soit à la rotule Alta, soit à une augmentation de l’angle du quadriceps, soit à une insuffisance médullo-fémorale médullaire, soit à une combinaison de ces affections. L’instabilité rotulienne récurrente dans le contexte de la dysplasie de Trochlear isolée est très inhabituelle, d’où le besoin peu fréquent d’entreprendre une Trochleaplasty.
  2. Libération Latérale. La libération latérale est une procédure qui est historiquement associée à la chirurgie de l’instabilité fémoro-patellaire. Il s’agit d’une procédure destructrice et douloureuse qui augmente considérablement le temps de récupération après une intervention chirurgicale et qui n’est pas nécessaire dans la grande majorité des cas de patella luxée. Elle est donc rarement entreprise.

Récupération Après la chirurgie fémoro-patellaire

La chirurgie de réalignement fémoro-patellaire impliquera l’admission le jour de la chirurgie et une ou deux nuits à l’hôpital en fonction de la portée de l’intervention chirurgicale effectuée. Les restrictions sur les mouvements du genou et la mise en charge après une intervention chirurgicale varient considérablement selon la procédure à suivre. Par exemple, une reconstruction isolée du ligament fémoro-rotulien médial ne nécessite aucune restriction du mouvement ou de la prise de poids ou ne nécessite généralement que peu de temps pour les béquilles. En revanche, une ostéotomie de tubérosité tibiale distale nécessite six semaines d’attele du genou, des restrictions dans le mouvement du genou, une prise de poids autorisée uniquement lorsque le genou est droit et une période plus longue sur les béquilles. La physiothérapie et le traitement postopératoire précoce visent à réduire la douleur et le gonflement et à accélérer le rétablissement du contrôle musculaire. L’instruction dans le programme d’exercice à domicile est donnée à l’hôpital. Un programme de physiothérapie structuré est initié  une semaine ou deux après la chirurgie. Le délai de rétablissement complet varie de trois à six mois, selon l’étendue de la chirurgie.

Risques et Complications de la chirurgie fémoro-patellaire

Comme pour toute intervention chirurgicale majeure, il existe des risques potentiels. La décision de procéder à la chirurgie est prise parce que l’avantage de la chirurgie l’emporte sur les inconvénients potentiels.

Il est important que vous soyez informé de ces risques avant la chirurgie. Les complications peuvent être des complications médicales générales ou des complications locales spécifiques au genou.

La chirurgie de réalignement fémoro-patellaire est généralement pratiquée sur de jeunes individus en bonne santé et les complications médicales générales sont rares mais possibles. Les complications incluent:

  • Réactions allergiques aux médicaments
  • Effets secondaires aux médicaments antidouleur tels que nausées et vomissements
  • Pneumonie

Complications locales:

  • Infection. Une infection peut survenir lors de toute opération du genou. Cela peut être superficiel ou profond. L’infection peut avoir des conséquences très graves et peut nécessiter une réadmission à l’hôpital et une nouvelle intervention chirurgicale.
  • Caillots de sang (thrombose veineuse profonde). Ceux-ci peuvent se former dans les muscles du mollet et se rendre au poumon (embolie pulmonaire). Celles-ci peuvent parfois être graves et même mortelles. Toute douleur au mollet ou essoufflement au début de la période postopératoire doit être immédiatement signalée. La mobilité est la clé pour éviter les TVP. Ce n’est pas tellement le temps passé à mobiliser mais la fréquence de la mobilisation qui compte. Au début de la période postopératoire, de nombreux petits mouvements constituent la meilleure prévention. D’autres stratégies de prévention seront employées et individualisées pour le patient.
  • Rigidité. Le but de la chirurgie de réalignement fémoro-patellaire est de produire un genou stable sans restriction de mouvement. La perte de mouvement à la suite d’une chirurgie de réalignement fémoro-patellaire est très rare, mais le contrôle de l’enflure et l’attention portée au programme d’exercices à domicile et aux rendez-vous de physiothérapie jouent un rôle important dans la reprise des mouvements le plus tôt possible.
  • Lésion nerveuse. La chirurgie de réalignement fémoro-patellaire ne menace pas particulièrement la chirurgie des nerfs majeurs. Un petit nerf qui traverse juste en dessous de l’insertion du tendon rotulien sur le tibia est régulièrement coupé et engendre un engourdissement dans la partie supérieure du mollet. La plupart des gens sont très conscients de cet engourdissement dès le début, mais la sensation a tendance à s’estomper avec le temps.
  • Instabilité récurrente. De nouvelles dislocations consécutives à l’instabilité sont rares, mais possibles si une force suffisante est appliquée à l’articulation.

Boukhris Najla

Psychologue et consultante en webmarketing.

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